Fototerapi og hjemmefototerapi for vitiligo 3
64. Hvilken startdose bør velges for 308nm UVB? Er det forskjell mellom ulike populasjoner?
Foreløpig er det ingen retningslinjer som klart spesifiserer den nøyaktige startdosen for 308nm UVB-fototerapi. Klinisk brukt 308nm UVB tilhører også smalbånds UVB (NB-UVB), så dens startdose kan være den samme som for 311nm UVB. Det anbefales å bruke 70 % av den minimale erytemdosen (MED) som initial behandlingsdose. Imidlertid er bestrålingsområdet til 308nm fototerapiapparater generelt lite, så noen leger kan ta en relativt høyere startdose, for eksempel 300mJ/cm². For pediatriske pasienter er anbefalt dose 70 % MED.
65. Er den initiale bestrålingsdosen den samme for hudlesjoner i forskjellige kroppsdeler?
Den samme initiale bestrålingsdosen på 200 mJ/cm² kan brukes for forskjellige kroppsdeler, eller 70 % av MED til den spesifikke kroppsdelen kan brukes som initial bestrålingsdose. Siden lysfølsomheten til områder som øyelokk og slimhinner er 4–6 ganger høyere enn for akrale områder, bør bestrålingsdosen for øyelokk og slimhinner være lavere enn for akrale områder etter en periode med behandling.
66. Er bestrålingsdosen for barn den samme som for voksne?
Bestrålingsdosen for barn er i utgangspunktet den samme som for voksne. Den generelle startdosen er 200 mJ/cm², og 70 % av MED til den spesifikke kroppsdelen kan også brukes som initial bestrålingsdose.
67. Er en høyere bestrålingsdose bedre for fototerapi?
En høyere bestrålingsdose er ikke bedre for fototerapi. Bestrålingsdosen bør økes gradvis under fototerapi. Når den spesifiserte maksimale bestrålingsdosen for målområdet er nådd, tillates ingen ytterligere økning, og behandlingen bør fortsette med den spesifiserte maksimale bestrålingsdosen. Hvis bestrålingsdosen kontinuerlig økes til et for høyt nivå, kan det forårsake akutt fotoskade, og langvarig-bestråling med høye-doser kan føre til problemer som fotoaldring av huden.
68. Vil overholdelse av daglig fototerapi resultere i bedre effekt?
Nei. Effekten av fototerapi avhenger av den totale bestrålingsdosen. Studier har vist at effekten av fototerapi administrert 5 ganger i uken er den samme som 3 ganger i uken. Imidlertid vil for hyppig fototerapi øke den kumulative dosen og øke risikoen for bivirkninger som fotoaldring (Figur 3-7). (Figur 3-7: For tiden anbefaler klinisk praksis generelt intermitterende daglig fototerapi. Det venstre panelet viser "daglig fototerapi er ikke tilrådelig," og det høyre panelet viser "intermitterende daglig fototerapi er mer vitenskapelig.")
69. Hvor mange ganger i uken er egnet for 311nm UVB-behandling?
Det anbefales å gjennomgå behandling 2–3 ganger i uken. Effekten av repigmentering avhenger av det totale antallet behandlinger. Til sammenligning vil en frekvens på 3 ganger i uken føre til tidligere repigmentering, noe som øker pasientenes selvtillit. Vitiligo Working Group anbefaler 3 ganger i uken som optimal behandlingsfrekvens. Derfor, for hjemmefototerapi, bør behandlingen utføres 3 ganger i uken; for sykehus-basert fototerapi bør behandlingen utføres minst 2 ganger i uken.
70. Hvor mange ganger i uken er egnet for 308nm UVB-behandling?
For 308nm UVB-behandling på sykehus er frekvensen generelt 1–2 ganger i uken på grunn av den relativt høye dosen som brukes. For-hjemmebasert 308nm UVB-fototerapi anbefales det å bruke en frekvens på 2–3 ganger i uken.
71. Er det nødvendig å øke bestrålingsdosen hver gang sammenlignet med den forrige? Hvorfor?
Det er ikke alltid nødvendig å øke dosen; en dosereduksjon kan også være nødvendig. Bestrålingsdosen for den aktuelle fototerapiøkten bør bestemmes basert på hudreaksjonen etter forrige økt. Mild erytem etter fototerapi som avtar innen 24 timer indikerer den optimale dosen, som oppnår best effekt samtidig som bivirkningene minimeres. En dose som er for lav vil ikke indusere erytem og dermed ikke oppnå terapeutiske effekter; en for høy dose kan forårsake bivirkninger som smerte og blemmer. Derfor bør dosen justeres basert på hudreaksjonen etter forrige bestråling: (1) Hvis det ikke oppstår erytem eller erytem varer i mindre enn 24 timer etter 4 påfølgende økter med samme dose, bør behandlingsdosen økes med 10 %–20 % inntil den enkle bestrålingsdosen når den anbefalte maksimale dosen for hudtyper III og IV. (2) Hvis erytem varer i 24–72 timer, bør den opprinnelige bestrålingsdosen opprettholdes for påfølgende behandling. (3) Hvis erytem varer i mer enn 72 timer eller blemmer oppstår, bør behandlingen utsettes til symptomene avtar, og dosen for neste økt bør reduseres med 10 %–50 %. Hvis en platåfase nås (dvs. ingen repigmentering forekommer etter 20–30 påfølgende bestrålingsøkter), bør behandlingen avbrytes, og en 3–6 måneders hvileperiode bør observeres. Deretter kan behandlingen startes på nytt med MED-dosen (forskjellig fra 70 % MED som ble brukt til innledende behandling). Behandlingen bør avbrytes dersom ingen effekt er observert etter 3 måneder. Fototerapi kan fortsettes så lenge kontinuerlig repigmentering observeres.
72. Er det en maksgrense for en enkelt bestrålingsdose? Hva er enkeltbestrålingsdosene for 311nm UVB og 308nm UVB?
Det er en maksimal grense for en enkelt bestrålingsdose. Klinisk hører både 311nm og 308nm UVB til NB-UVB, så den maksimale NB-UVB-bestrålingsdosen som er spesifisert i retningslinjene kan brukes jevnt. I følge hudtyping har de fleste i Kina hudtype III og IV. For vitiligopasienter med disse hudtypene er den maksimale enkeltbestrålingsdosen 1500mJ/cm² for ansiktet og 3000mJ/cm² for lemmer og buk.
73. Hvis det ikke vises erytem på den lokale huden etter flere påfølgende fototerapiøkter, hvordan bør dosen justeres for neste økt?
I henhold til prinsippene for dosejustering, for vitiligo lesjoner, hvis ingen erytem oppstår eller erytem varer i mindre enn 24 timer etter 4 påfølgende økter med samme dose, bør dosen for neste økt økes med 10 %–20 %. Denne justeringen bør gjentas inntil enkeltbestrålingsdosen når den anbefalte maksimale dosen for målområdet.
74. Hvis erytem oppstår dagen etter fototerapi, men varer i mindre enn 24 timer, hvordan bør dosen justeres for neste økt?
I dette tilfellet kan dosen for neste økt økes med 10–20 %.
75. Hvis erytem oppstår dagen etter fototerapi og varer i 24–72 timer, hvordan bør dosen justeres for neste økt?
Hvis erytem oppstår dagen etter fototerapi og vedvarer i 24–72 timer, bør den samme bestrålingsdosen som gjeldende sesjon opprettholdes for neste behandling.
76. Hvis erytem oppstår dagen etter fototerapi og varer i mer enn 72 timer, hvordan bør dosen justeres for neste økt?
Forekomsten av denne situasjonen indikerer at bestrålingsdosen var for høy. Den neste fototerapiøkten bør utføres først etter at erytemet har avtatt fullstendig, og dosen bør reduseres med 10 %–50 % sammenlignet med forrige økt.
77. Hva er årsaken til ingen repigmentering etter en lang periode med enkelt{1}}sesjonsfototerapi?
Dette kan tyde på at fototerapien har nådd platåfasen. Platåfasen refererer til et stadium der ingen ytterligere repigmentering av hvite flekker oppstår etter 20–30 påfølgende fototerapisesjoner. Platåfasen oppstår fordi lysfølsomheten til målhudområdet avtar med økningen i antall bestrålingsøkter og akkumulering av behandlingstid. På dette tidspunktet bør fototerapi avbrytes i 3–6 måneder, hvoretter behandlingen kan startes på nytt.
78. Hva er årsaken til at normal hud rundt det behandlede området blir mørkere etter fototerapi mens de hvite flekkene ikke viser noen forandring?
Fraværet av mørkere hvite flekker mens pigmentering vises i normal hud er et vanlig fenomen i den innledende fasen av vitiligo fototerapi, og det kan være en manifestasjon av det marginale repigmenteringsmønsteret. Det er tre repigmenteringsmønstre for vitiligo-lesjoner: (1) Perifollikulært repigmenteringsmønster (punctate type): Punkterte pigmentøyer dannes sentrert på hårsekkene og utvides gradvis utover, noe som indikerer at melanocyttene for repigmentering stammer fra hårsekkene. (2) Marginal type: Repigmentering starter fra kanten av lesjonen og trekker seg gradvis sammen mot midten. Til å begynne med manifesterer det seg som mørkere rundt lesjonen, som gradvis trekker seg sammen mot lesjonen, noe som fører til en gradvis reduksjon i området av den hvite flekken. (3) Ensartet type: Fargen på lesjonsområdet mørkner jevnt etter behandling inntil fullstendig repigmentering er oppnådd.
79. Hva er årsaken til bedring av lesjoner i det bestrålte området etter fototerapi mens nye hvite flekker vises i andre områder?
Utseendet til nye hvite flekker indikerer at vitiligo er i det progressive stadiet. Studier har bekreftet at vitiligo er en autoimmun sykdom, og den er ofte assosiert med andre autoimmune sykdommer, for eksempel skjoldbruskkjertelsykdommer. Derfor, under det progressive stadiet, hvis ingen andre legemidler brukes for å kontrollere immunskaden på melanocytter, selv om melanocytter i det behandlede området er i ferd med å komme seg, kan melanocytter i andre hudområder bli skadet samtidig. Dette kan føre til forbedring av enkelte vitiligolesjoner mens nye lesjoner oppstår.
80. Hvis det behandlede området forbedres etter fototerapi, men nye hvite flekker vises i andre områder, hvordan bør lysbehandlingen fortsettes?
Forbedringen av det bestrålte området indikerer at fototerapi er effektiv. Imidlertid indikerer det samtidige utseendet av nye hvite flekker at sykdommen fortsatt er i det progressive stadiet. På dette tidspunktet er lysterapi alene vanskelig å kontrollere sykdommen, så pasienter bør søke lege omgående. De må kanskje behandles med orale eller injiserbare glukokortikoider for å kontrollere sykdommen så snart som mulig. I tillegg bør den initiale bestrålingsdosen for nye hvite flekker være 100 mJ/cm², og påfølgende doseøkninger bør utføres i samsvar med dosejusteringsprinsippene.
81. Hvis repigmenteringshastigheten til hvite flekker varierer i ulike områder etter fototerapi, hvordan bør behandlingsplanen justeres?
På grunn av forskjeller i hudtykkelse og lysfølsomhet mellom ulike kroppsdeler, varierer repigmenteringshastigheten til vitiligo i ulike områder, og hastigheten på doseøkningen for bestråling er også forskjellig. På dette tidspunktet bør bestrålingsdosen justeres separat basert på responsen til hvert område på fototerapi: for områder med dårlig effekt og langsom repigmentering kan hastigheten på doseøkningen akselereres litt. Så snart maksimal bestrålingsdose for målområdet er nådd, tillates ingen ytterligere økning, og behandlingen bør fortsette med maksimal enkelt bestrålingsdose. Som et resultat kan den enkelte bestrålingstiden variere mellom ulike områder under fototerapi. Derfor bør pasienter føre detaljerte behandlingsjournaler, inkludert de behandlede områdene og bestrålingsdosene som brukes, for å sikre vitenskapelig og regelmessig behandling.
82. Hva betyr behandlingsplatåfasen?
For vitiligopasienter som gjennomgår NB-UVB-fototerapi, etter et visst antall behandlinger (vanligvis 20–30 påfølgende økter), oppstår ingen ytterligere økning i repigmentering av hvite flekker selv om behandlingen fortsetter. Dette indikerer at behandlingen har gått inn i platåfasen. Hvis platåfasen er nådd, anbefales det å avbryte fototerapien i 3–6 måneder, noe som hjelper huden med å gjenopprette sin lysfølsomhet. I mellomtiden kan behandlingsplanen endres under veiledning av en lege.
83. Er det nødvendig å justere behandlingsplanen etter å ha nådd platåfasen?
Ja, justeringer er nødvendig. Hvis fototerapi går inn i platåfasen, bør fototerapi suspenderes, og behandlingsplanen bør endres under veiledning av lege. Etter 3–6 måneder kan fototerapi startes på nytt med MED som startdose.
84. Hva bør gjøres hvis den første effekten av fototerapi er åpenbar, men det har ikke vært noen endring nylig?
Denne situasjonen kan skyldes at huden blir ufølsom for fototerapi. I dette tilfellet kan kombinerte terapier som medikamentell behandling eller fraksjonert laserterapi brukes. Det kan også tyde på at behandlingen har gått inn i platåfasen. I dette tilfellet kan fototerapi avbrytes i 3–6 måneder og deretter startes på nytt med MED som startdose.
85. Hva er årsaken til manglende effekt etter nesten 2 år med fototerapi?
Hvis ingen effekt er observert etter nesten 2 år med fototerapi, indikerer det at fototerapi er ineffektiv for pasienten. På dette tidspunktet bør andre behandlingsmetoder tas i bruk, for eksempel aktuelle medisiner, orale medisiner, laserterapi eller kirurgisk behandling.
86. Er det en øvre grense for totalt antall fototerapiøkter?
Foreløpig er det ingen forskrift om den øvre grensen for det totale antallet fototerapiøkter, og det er heller ingen forskrifter om antall påfølgende økter eller varigheten av NB-UVB-bruk. Behandling bør vurderes for avslutning når tilstanden forbedres eller ingen ytterligere bedring observeres. Noen pasienter kan oppleve et tilbakefall etter å ha blitt helbredet med fototerapi. Selv om de har gjennomgått mange fototerapiøkter tidligere, kan de likevel velge å bruke lysterapi igjen etter gjentakelse, uten å være begrenset av antall tidligere økter.
87. Når kan fototerapi stoppes?
Fototerapi kan stoppes i to situasjoner: den ene er når fototerapi er ineffektiv, og den andre er når lesjonene har oppnådd fullstendig repigmentering. Metode for å bestemme ineffektiv fototerapi: I henhold til de siste internasjonale retningslinjene for fototerapi kreves det minst 18–36 fototerapisesjoner for å evaluere behandlingsresponsen. Klinisk erfaring tyder på at de fleste pasienter må gjennomføre minst 48 NB-UVB-økter før de vurderer om behandlingen skal avsluttes på grunn av ineffektivitet. For noen pasienter med langsom respons på fototerapi, kan evalueringsperioden forlenges til 72 økter før det tas stilling til om behandlingen skal avsluttes på grunn av ineffektivitet. Fototerapi kan stoppes etter fullstendig repigmentering av lesjoner. Noen forskere anbefaler også vedlikeholdsbehandling etter fullstendig repigmentering, dvs. å redusere fototerapidosen og -frekvensen for å forhindre tilbakefall.
88. Hva er forløpet av hjemmefototerapi for vitiligopasienter?
Forløpet for fototerapi i hjemmet er det samme som for sykehus-basert fototerapi. Standardbehandlingen er 2–3 økter per uke, med et intervall på minst 24 timer mellom hver økt, og behandlingssyklusen er på minst 3 måneder. Avhengig av repigmenteringssituasjonen kan fototerapi fortsette over en lengre periode. Kort sagt, fototerapi kan fortsettes så lenge kontinuerlig repigmentering observeres.
89. Er det nødvendig å fortsette fototerapi etter at de hvite flekkene blekner?
Det er ulike meninger i inn- og utland om man skal fortsette fototerapi etter fullstendig repigmentering av lesjoner. 2018-utgaven avKinesisk klinisk konsensus om vitiligodiagnose og behandlinganbefaler ikke vedlikeholdsfototerapi for vitiligopasienter. NB-UVB Phototherapy Consensus fra Vitiligo Working Group foreslår imidlertid at vedlikeholdsfototerapi kan utføres etter repigmentering av hvite flekker for å redusere risikoen for tilbakefall. Konsensus påpeker at når det optimale repigmenteringsnivået er oppnådd, kan NB-UVB-dosen reduseres gradvis i henhold til følgende plan: i løpet av den første måneden etter repigmentering utføres fototerapi 2 ganger i uken; frekvensen reduseres til en gang i uken i den andre måneden; og redusert til en gang annenhver uke i tredje og fjerde måned. Hvis ingen tilbakefall oppstår, kan fototerapi stoppes.
90. Vil manglende overholdelse av den angitte behandlingsfrekvensen påvirke effekten av fototerapi?
Ja. Overholdelse av behandlingsplanen kan forbedre den kliniske effekten betydelig, dvs. gjennomgå fototerapi 2 eller 3 ganger i uken. Data viser at behandlingsavbrudd (mangler mer enn 2 fototerapiøkter innen 4 uker) kan påvirke effekten.
91. Hvordan bør dosen justeres etter behandlingsavbrudd?
Pasienter bør følge behandlingsplanen for fototerapi for å oppnå best effekt. Hvis lysbehandlingen avbrytes, bør behandlingsplanen justeres på nytt med tanke på endringene i hudens lysfølsomhet. Dosejusteringen varierer i henhold til varigheten av avbruddet: hvis avbruddet varer i 4–7 dager, bør den opprinnelige dosen opprettholdes; hvis den varer i 8–14 dager, bør den opprinnelige dosen reduseres med 25 %; hvis den varer i 15–21 dager, bør den opprinnelige dosen reduseres med 50 %; og hvis det varer i mer enn 3 uker, bør behandlingen startes på nytt med startdosen.
92. Hva er forskjellen i fototerapiplaner mellom det progressive stadiet og det stabile stadiet av vitiligo?
Den initiale bestrålingsdosen for det raskt progressive stadiet bør være lavere enn for det stabile stadiet, vanligvis 1/3–1/2 av dosen brukt i det stabile stadiet. Påfølgende doser bør økes basert på pasientens erytemrespons etter fototerapi. Dette er fordi hvis bestrålingsdosen er for høy i det progressive stadiet, kan det forårsake hudforbrenninger og indusere Koebner-fenomenet, som forverrer tilstanden.
93. Hva er fordelene ved å kombinere fototerapi med andre terapier for vitiligobehandling?
Kombinert terapi brukes vanligvis for vitiligobehandling. Sammenlignet med monoterapi har det å kombinere fototerapi med andre terapier følgende fordeler: (1) Raskere og bedre effekt, som kan gi effekter raskere og øke pasientenes selvtillit og etterlevelse av behandlingen. (2) Kombinert fototerapi kan redusere den kumulative dosen av fototerapi og lindre langsiktige-bivirkninger som fotoaldring. (3) Sammenlignet med engangsbruk av legemidler, kan kombinasjon av fototerapi med legemidler redusere dosen av legemidler og deres bivirkninger.
94. Hvilke aktuelle legemidler kombineres ofte med fototerapi?
Fototerapi for vitiligo kan kombineres med en rekke aktuelle medikamenter, for eksempel glukokortikoidsalver (deksametason, betametason, halometason, flutikasonsalver osv.), kalsineurinhemmere (takrolimus, pimekrolimuskremer), lav-konsentrasjon av fotosensibilisatorer, preparater og psalten vitamin D₃-derivater (kalsipotriol, tacalcitol salver). I visse scenarier for behandling av hudbetennelse,rødlysterapi kviserkan også tjene som et supplement for å lindre lokalisert betennelse etter-fototerapi, mensrød led lysterapibrukes noen ganger for å fremme hudreparasjon;blålysterapi hjemmekan suppleres hjemme for akne-lignende reaksjoner, ogultrafiolett lysterapier fortsatt kjernen.
95. Hva er tidssekvensen mellom fototerapi og aktuelle legemidler når de brukes i kombinasjon?
Legemidler som inneholder petrolatum eller lanolin kan øke tykkelsen på det ytre hudlaget og hindre absorpsjon av ultrafiolette stråler. Det anbefales generelt å ikke bruke medisiner, kosmetikk eller hudpleieprodukter innen 4 timer før bestråling for å unngå å påvirke penetrasjonen av ultrafiolette stråler. Noen profesjonelle mineraloljer kan brukes for å fremme lyspenetrasjon og spiller også en rolle i å fukte og beskytte huden. Aktuelle legemidler kan brukes etter fototerapi. Noen eksperter mener imidlertid at salver som kan forårsake hudirritasjon, som kalsipotriolsalve og retinsyrekrem, ikke bør påføres umiddelbart etter fototerapi, og det anbefales et intervall på 2 timer før påføring. Umiddelbart etterultrafiolett lysterapi, brukerrød led lysterapikan berolige huden ytterligere.
96. Kan hjemmefototerapi kombineres med aktuelle fotosensibilisatorer som sammensatt kaliziran-tinktur?
Kombinasjonen av de to anbefales ikke. Bruksanvisningen for sammensatt kaliziran-tinktur antyder at sollyseksponering bør utføres etter påføring for å oppnå terapeutiske effekter. Spekteret for ultrafiolett fototerapi i hjemmet er imidlertid stort sett NB-UVB, som er forskjellig fra spekteret av sollys. Hvis en lege har foreskrevet sammensatt kalizirantinktur og pasienten også gjennomgår ultrafiolett fototerapi hjemme, anbefales det å bruke de to vekselvis, dvs. ikke bruke sammensatt kalizirantinktur på fototerapidagen. Når det er nødvendig,blålysterapi hjemmekan kombineres hjemme for å håndtere lysfølsomhetsreaksjoner, ellerrødlysterapi kviserkan brukes til å lindre lokalisert ubehag;ultrafiolett lysterapimå fortsatt følges strengt når det gjelder dosering.
